寄付お申込み　入力画面

  1. STEP1 申込入力
  2. STEP2 確認画面
  3. STEP3 完了

寄付情報入力

※必須項目

寄付目的※
支援先※
募集中の詳細な支援先
その他特定の研究分野への支援※
特定の研究分野への支援を希望される場合は、こちらに記載してください。 詳細な支援希望がございましたらご記載下さい
寄付方法と寄付金額※

以下の中から寄付方法を一つ選択し、寄付金額を入力してください

  • 円
  • 円
  • 円

＊２回目以降は毎年７月末と１月末の決済となります。

  • 円

＊２回目以降は毎年７月末の決済となります。

申込者情報入力

申込者区分※
氏名※
姓    
名
フリガナ※
セイ    
メイ
法人名/団体名※    
法人名/団体名
フリガナ※		    
代表者役職※    
代表者漢字氏名※    
代表者名フリガナ※    
担当者部署※    
担当者漢字氏名※    
担当者フリガナ※    
生年月日※  年  月  日
住所※ 〒 - ※日本国外に在住の方は000-0000と入力してください
都道府県
市区町村
番地以下
建物など 任意
電話番号※ - -
e-mail※
e-mail（確認用）※
本学との関係※
寄付者銘板への掲示※

一定金額以上のご寄付の場合、西千葉キャンパスのけやき会館内の寄付者銘板にご芳名を掲示させていただきます。
※ご寄付いただく事業によっては、追加で独自の顕彰をおこなっている場合が あります。
寄付者銘板
掲載を了承していただける方は「掲載する」を選択してください。
掲載を希望されない方は「掲載しない」を選択してください。

   
WEB芳名簿の掲載※

一定金額以上のご寄付の場合、ホームページにご芳名を掲示させていただきます。
掲載を了承していただける方は「掲載する」を選択してください。
掲載を希望されない方は「掲載しない」を選択してください。

   
公開メッセージ
本学HPに今回の寄付についてメッセージを残すことができます。
140文字以内でご自由にお書き下さい。入力文字数：文字
特記事項
1000文字以内でご自由にお書き下さい。入力文字数：文字

決済情報入力

  • クレジットカード決済
  • インターネットバンキング決済（ペイジー）
  • 銀行振込

以下のマークがついているクレジットカードでお支払いいただけます。

visa master jcb amex diners


● カード番号（半角）

  • 例）012345678999999

● 有効期限（半角）

/  月/年 （例）01/25

※年は西暦下2桁

※有効期限はカードの表示通り「月/年」の順序で入力してください。

● カード確認番号

（例）123

クレジットカードの不正使用を防ぐため、詳細は下記の例を参考にして入力してください。

security_1 security_2 security_3

決済方法のご説明決済方法のご説明

募金のお申込み後、そのままインターネットバンキング口座にログインしてお振込みいただけます。

※インターネットバンキングの利用については、予め各金融機関への利用申込の手続きが必要です。


※お申込みの前に、以下の金融機関一覧にご利用の金融機関が含まれているかご確認ください。


【銀行窓口で振込手続をお願いいたします】


後日、本学より銀行振込用紙を送付いたします。

振込用紙を持参し指定の口座へお振込ください。




必要な項目を入力いたしましたら、お申込みのご注意をご確認の上、
「入力内容確認へ」をクリックしてください。